Diseño de cuidados críticos: tendencias en diseños galardonados

El objetivo de este estudio fue descubrir los temas que se correlacionan con los entornos terapéuticos y de apoyo, según lo juzgan los médicos, las enfermeras y los arquitectos.

La amplia información disponible en el concurso anual de diseño de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM, por sus siglas en inglés) se utilizó para realizar un análisis de datos comparativos que contribuya a los datos basados ??en evidencia. Este análisis describe el programa, la planificación arquitectónica y las tendencias en los diseños de unidades de cuidados intensivos (UCI) altamente respetados.

La Society of Critical Care Medicine es la mayor organización internacional multiprofesional dedicada a garantizar la excelencia y la coherencia en la práctica del cuidado crítico. Su concurso anual de diseño ha sido copatrocinado desde 1992 por la SCCM, la Asociación Americana de Enfermeras de Cuidados Críticos (AACN) y el Instituto Americano de Arquitectos / Academia de Arquitectura para la Salud (AIA / AAH). Las entradas ganadoras constituyen algunos de los mejores ejemplos de diseño de UCI en los Estados Unidos y Canadá.

Requerimientos de la sumisión

Todos los tipos de unidades de atención crítica son elegibles para participar en la competencia de diseño, incluidas las unidades de atención pediátrica, neonatal, para adultos y las de diversas subespecialidades médicas. Todas las entradas de la competencia van acompañadas de un conjunto de formularios completados por cada UCI que los envía. Esta información proporciona datos de antecedentes para quienes juzgan las entradas relacionadas con el enfoque y concepto de diseño, presupuestos de construcción, tipo (s) de pacientes atendidos, tamaño total de las unidades y también incluye un plano de planta a pequeña escala de la unidad.

Además, cada UCI proporciona un recorrido por video con una descripción de una voz en off de la unidad que ilustra los atributos que el personal considera especialmente importantes. Esta información de entrada se estableció para la primera competencia en 1992 y se ha recibido continuamente de las presentaciones desde.

Hasta la fecha, el concurso solo ha visto entradas norteamericanas. Como tal, la mayoría de las presentaciones han seguido las Pautas para el diseño y la construcción de instalaciones de atención médica, publicadas por el Instituto de Pautas de las Instalaciones y el AIA / AAH 2 . Sin embargo, las futuras entradas pueden incluir presentaciones internacionales, sin duda que brindan interesantes comparaciones entre los diseños de UCI en todo el mundo.

La evaluación se realiza por varios grupos geográficamente dispersos alrededor de los EE. UU., Que tienen lugar en fechas programadas para el otoño, todo dentro de unos pocos días entre sí. Las formas estándar se utilizan para facilitar la evaluación y clasificación de las entradas e incluyen puntuaciones numéricas para las características de diseño en las siguientes categorías: cualidades ambientales (incluyendo color, luz, diseño, ruido, servicios, etc.) y características generales (incluyendo tamaño, funcionalidad, seguridad) , seguridad, tecnología, etc).

En cualquier año dado, uno o más diseños ganadores de la UCI pueden, o no, ser seleccionados por los equipos de votación. Hasta la fecha, 1994 fue el único año en el que no se seleccionó ninguna participación ganadora.

Tamaño de la muestra

Este estudio incluyó 12 UCI de adultos construidas entre 1990 y 2007. Cada uno recibió un premio de diseño de UCI de SCCM y 10 de las unidades se incluyeron en el CD-ROM y DVD de diseño de UCI publicados por las tres organizaciones copatrocinadoras del concurso. Mención honorífica ganadores de premios no fueron incluidos. Las dos entradas ganadoras más recientes de 2008 y 2009 se analizaron en función de su paquete de presentación de la competencia, planos de planta digitales y recorridos por el autor, ya que actualmente está en marcha un paquete actualizado de CD-ROM y DVD de diseño de la UCI.

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Para la consistencia del programa tipo unidad, todas las UCI pediátricas (1995, 2005, 2007) y las UCI neonatales (1995, 1999, 2002, 2004) se excluyeron de este análisis y solo se estudiaron las unidades de adultos. Además, una UCI para adultos galardonada construida durante este período, el diseño ganador de 1998, fue excluida del estudio debido a la información inadecuada para un análisis adecuado.

Metodología

Cada una de las unidades ganadoras en la muestra seleccionada se sometió a un análisis de área por habitación del plano del piso para documentar el programa funcional detallado, metros cuadrados netos / metros (NSF / NSM) de cada habitación, metros cuadrados brutos / metros del departamento. (DGSF / DGSM) y la construcción de metros cuadrados brutos / metros (BGSF / BGSM) de cada unidad. Se calcularon las áreas departamentales por cama (DGSF / DGSM por cama) para cada unidad y se realizó una comparación general.

También se llevó a cabo un estudio de los factores de la recaudación de la red al departamento. El protocolo para los despegues del área se basó en el Análisis de área departamental en hospitales contemporáneos de 2008: metodologías de cálculo y factores de diseño en los departamentos principales de atención al paciente, lo que garantiza un método de análisis de área consistente y pre-validado.

Las características de diseño adicionales únicas para cada UCI se obtuvieron mediante la revisión del plano de planta y de los materiales y el video presentados, y se documentaron en un formato de hoja de cálculo. Cada hoja de cálculo constaba de tres categorías generales, incluida la información de presentación básica (tipo de unidad, recuento de camas, construcción nueva, renovación, etc.), características programáticas y de diseño (diseño de la unidad, diseño de la habitación del paciente, diseño de enfermería, etc.) y una habitación por habitación. Resumen del programa de espacio de habitación.

Los autores han tenido la oportunidad de visitar cinco de los doce diseños ganadores, brindando interesantes «lecciones aprendidas» que no son tan obvias a partir de la información de la entrada y presentan la ocasión para ver unidades varios años después de la apertura y observar cómo les ha ido.

Análisis de datos

Los datos de ingreso a la competencia de diseño, la información recopilada a través de recorridos posteriores a la ocupación y el análisis del plan arquitectónico han dado lugar a comparaciones interesantes de los diseños ganadores anteriores de SCCM ICU. Los hallazgos comparan y contrastan el enfoque y concepto de planificación, los componentes y áreas del programa espacial, la organización social de la unidad, el diseño arquitectónico, las configuraciones y los patrones de circulación.

Tipos funcionales: Una tipología de UCI para adultos a menudo incluye las siguientes especialidades médicas: UCI médica, UCI quirúrgica, UCI neurológica, unidad de cuidados coronarios (UCI), UCI respiratoria, UCI para quemaduras y UCI de servicio mixto 4 . Según esta encuesta, seis de las 12 unidades brindan servicios mixtos de cuidados críticos. Las unidades restantes brindan servicios especializados.

Tipos de diseño: Rashid presenta un análisis de las características de diseño físico de un conjunto de UCI que incluyen varios ejemplos de las mejores prácticas de SCCM 4 . Su investigación indica que «el diseño de una UCI es sin duda la característica de diseño más importante que afecta a todos los aspectos de los servicios de cuidados intensivos, incluida la privacidad del paciente, la comodidad y la seguridad, las condiciones laborales del personal y la integración familiar».

En general, no se ha encontrado que ninguna geometría de UCI sea claramente superior a otra. Parece haber un amplio consenso en cuanto a que el tamaño de la habitación del paciente y la escala y el programa integrales de la unidad impactan más efectivamente la curación. El diseño generalmente determina la ubicación, la configuración y la relación entre los diferentes espacios dentro de una unidad, y el posible intercambio de espacio y funciones.

El mayor número de unidades utilizó el concepto de descentralización de la cápsula con un número variable de camas que varía de 4 a 8 camas por cápsula. Una de las unidades demuestra una configuración más lineal, mientras que tres presentan configuraciones de pista de carreras puras. ‘Hipódromo’ implica servicio en el centro y camas de pacientes en el perímetro con un espacio de corredor de bucle en el medio. La disposición de la cápsula, para camas y espacios de apoyo, parece ser un concepto empleado con frecuencia entre los diseños ganadores, probablemente por la facilidad del monitoreo del paciente y la disminución de las distancias para caminar del personal. Sin embargo, pocas de las unidades son puramente de un solo diseño, y varias incluyen características de varios tipos de diseños.

Circulación unitaria:La designación de espacio para la circulación parece haberse movido hacia un modelo en el escenario / fuera del escenario en años más recientes y ciertamente en las tres entradas ganadoras más recientes. Se debe tener en cuenta que la incorporación de múltiples rutas de circulación se agrega al área general del departamento de una UCI, lo que aumenta el factor de recaudación y los costos asociados con el diseño y la construcción de las unidades. Sin embargo, si el costo y el espacio lo permiten, esta noción de caminos separados de movimiento y circulación probablemente continuará siendo una tendencia observada en futuros diseños de cuidados críticos.

Análisis de área de despegue: se realizó un análisis de área de despegue de espacios dentro de cada unidad para comprender completamente las tendencias de diseño y los programas dentro del entorno de cuidado crítico.

Áreas departamentales:El área bruta departamental por cama muestra un claro incremento en los últimos cinco años. Cabe señalar que algunas de las unidades, incluidos los dos últimos ganadores, son aproximadamente 1,100 DGSF / cama (102 DGSM / cama). La geometría y la circulación contribuyen en gran medida al tamaño de la unidad y a los factores determinados desde las áreas netas a las áreas brutas. En general, las UCI con mejores prácticas tienen una amplia gama de áreas brutas por cama. Según este estudio, el área bruta por cama varía entre 654 pies cuadrados (60 m²) y 1074 pies cuadrados (100 m²) por cama. Además, las áreas departamentales promedio difieren constantemente según el tipo de construcción.

Factores de recaudación de la red al departamento:Los factores de recaudación de áreas también son de interés para los planificadores y diseñadores médicos y difieren entre las tipologías de construcción. Cabe señalar que dentro de las categorías de renovación y mixta, los factores netos a departamentos variaron hasta 1,74, lo que refleja las ineficiencias inherentes de los diseños de renovación.

Diseño de la habitación del paciente y número de cama: La habitación del paciente es el módulo de trabajo más fundamental de una unidad de cuidados críticos. La muestra actual de entornos de cuidados intensivos se remonta a casi dos décadas. En ese momento, la tendencia de las habitaciones privadas para pacientes parecía estar convirtiéndose rápidamente en la norma. Esto se ve respaldado por el hecho de que no se observaron cuartos de ocupación doble en ninguna de las unidades de adultos encuestadas.

Este estudio encuentra que el tamaño de la unidad de las UCI de adultos varía entre 12 y 40 camas de pacientes, con un número promedio de 24 y el número de camas con mayor frecuencia de 20. Este es más alto que el objetivo de 8 a 12 camas recomendado por las Directrices SCCM para Cuidados Intensivos Diseño de la unidad 5 . Se debe tener en cuenta que en las unidades más grandes, las camas se suelen agrupar en números más pequeños que generalmente reflejan el objetivo de 8 a 12 camas.

Una comparación de las áreas netas de las habitaciones de los pacientes muestra un rango de valores con las habitaciones más grandes en unidades de 2000 y 2008. En estas dos presentaciones, aunque no están universalmente adoptadas, se ha incluido un espacio familiar significativo en la habitación de los pacientes o adyacente a la misma.

Las Directrices de SCCM de 1995 para el diseño de unidades de cuidados intensivos estipulan: ?Las UCI de tipo de sala deberían permitir al menos 225 pies cuadrados de área de piso transparente por cama. Las unidades de cuidados intensivos con módulos de pacientes individuales deben permitir al menos 250 pies cuadrados por habitación ?. 5 Según este estudio, el tamaño promedio de la habitación de un paciente se ha mantenido en alrededor de 250 pies cuadrados (23 m²) durante los últimos 17 años. Las habitaciones varían de 189 pies cuadrados (17.5 metros cuadrados) a aproximadamente 350 pies cuadrados (32.5 metros cuadrados), con la figura superior una clara excepción donde se incorporaron grandes zonas familiares de aproximadamente 115 pies cuadrados (10.5 metros cuadrados) en la habitación del paciente.

En siete de las 12 unidades (60%), las habitaciones de los pacientes están muy cerca del tamaño de 250 pies cuadrados (23 m 2).

Asignación de espacio por categoría:Si bien los tamaños de las habitaciones de los pacientes parecen relativamente constantes, las áreas departamentales por cama han aumentado en los últimos años. Un vistazo a la cantidad de espacio asignado para las habitaciones de los pacientes en cada unidad demuestra un promedio de casi el 50%. El espacio restante sirve de soporte para la unidad.

Por lo tanto, varias áreas de apoyo y espacios de servicio son un determinante importante y creciente de los requisitos de área bruta de la UCI. Los últimos años también han visto un aumento en los salones administrativos y de educación ubicados dentro de las unidades, particularmente en los centros de enseñanza académica.

Discusión y diseños ejemplares

La siguiente discusión resalta ejemplos de los mejores diseños de UCI junto con las categorías utilizadas en el área de análisis de despegue de las unidades.

Aunque no se incluye en el análisis de despegue del área, el espacio al aire libre se incluye en la siguiente sección, dada la importancia del espacio al aire libre para el bienestar de los pacientes, la familia y el personal.

Atención al paciente Instalaciones sanitarias para el paciente y eliminación de residuos:Todas las unidades de muestra incluyen un lavabo y un inodoro modulares dentro de la habitación del paciente o una sala de baño accesible directamente desde la cama del paciente. Se encontró que dos unidades tienen cuartos de baño privados cerrados contiguos a la habitación del paciente, mientras que otras tres emplean una combinación de cuartos de baño privados y compartidos. Los restantes sistemas de eliminación de residuos empleados adyacentes a la cama.

Ninguna instalación premiada construida o renovada después de 1998 ha compartido baños. La unidad ganadora del año 2000, con baño / inodoro completo, fue diseñada como una unidad adaptable a la agudeza que atiende a los pacientes durante toda su estadía. Ubicación de la cama del paciente y servicios médicos: en el entorno de cuidados críticos, es crucial mantener el acceso al paciente, por lo que la colocación de la cama y el suministro de asistencia médica son importantes consideraciones de diseño. Tradicionalmente, los dispositivos médicos se han ubicado en una superficie vertical en la cabecera de la cama del paciente, el «cabecero».

Más recientemente, la tendencia ha sido usar un brazo (s) articulado montado en el techo con todo el monitoreo, salidas y gases, conocido como boom.

Cuatro de las unidades ganadoras tienen headwalls. Una unidad, el ganador de 1992, utilizó una única columna de potencia fija. Se utilizaron barreras montadas en el techo en la mayoría de las unidades; tres UCI emplearon una pluma de un solo brazo, mientras que otras cuatro emplearon plumas de doble brazo. Los brazos de doble brazo han agregado una enorme flexibilidad al liberar la cama de la pared y la tecnología de integración para brindar monitoreo crítico. Las investigaciones actuales demuestran que los auges tienen una ventaja sobre los muros de cabeza en el caso de pacientes con UCI de alta agudeza y cuando los procedimientos se realizan dentro de las habitaciones de los pacientes. Los auges pueden no proporcionar un nivel de ventaja proporcional cuando se comparan con el costo adicional involucrado en su adquisición en el caso de pacientes con UCI de menor agudeza, así como cuando los procedimientos no suelen realizarse en la sala de pacientes 6 .

Habitación del paciente y tecnología: el ganador más reciente de la competencia, desde 2009, es un buen ejemplo de una UCI con tecnología avanzada, con vidrio E (un tipo de vidrio que cuando se carga eléctricamente se vuelve opaco) puertas corredizas y paneles de visión entre habitaciones, lector de códigos de barras e impresora de etiquetas, transmisor IR inalámbrico y cámara web, servidor de enfermería seguro y otras características.

En unidades más antiguas, es común ver una estación de enfermería centralizada como el espacio de reunión principal dentro del área de trabajo del personal. Más recientemente, esta área de cartografía centralizada a menudo se ha aumentado o reemplazado con estaciones descentralizadas. Curiosamente, todas las UCI que se encuestaron para este estudio tenían algún tipo de espacio de gráficos descentralizados y ninguno empleaba exclusivamente el apoyo de enfermería centralizado. La UCI del Centro Médico Sueco de 1992 asigna espacio para cuatro estaciones centrales, cada una de las cuales atiende a una cápsula de ocho camas e incorpora terminales de computadora en cada habitación del paciente.

El Centro de Salud de San José es exclusivo del grupo como una unidad completamente descentralizada, y en la narrativa de la presentación, la razón principal de este cambio de diseño es el control del ruido. Si bien las áreas de apoyo de enfermería no parecen haber crecido en el área en general durante las últimas dos décadas, la noción de descentralización se ve a través de las estaciones de registro en las habitaciones de los pacientes o en los pasillos que buscan habitaciones individuales o parejas. Este estudio demuestra que la configuración de los espacios de trabajo del personal aún no se ha resuelto en las UCI para adultos con mejores prácticas. Queda por verse si la descentralización pura se utilizará en diseños futuros o si un modelo híbrido continuará, lo que quizás indique el valor de la comunicación y la socialización entre los cuidadores.

Parece haber un mayor énfasis en los espacios de descanso para aliviar el estrés para el personal que incorpora una conexión con la naturaleza. El Queen’s Medical Center en Honolulu, Hawái, ubicó una sala central para el personal con vista al océano y mantuvo tres balcones o patios al aire libre, tanto para el acceso de la familia como para el personal y el beneficio.

El ganador de 2006, Sharp Grossmont Hospital, tiene un patio exterior de 1500 pies cuadrados (140 m 2) en el centro de la unidad de cuidados críticos. El patio también contiene una característica de tragaluz que permite el acceso de luz natural al departamento de emergencias ubicado directamente debajo de este espacio. Junto con los espacios dedicados para el personal en todas las unidades, cinco de las 12 UCI proporcionan un patio o terraza exterior para el acceso del personal. Las suites de guardia con cuartos para dormir y duchas ubicadas en la propia unidad se ven en la mayoría (ocho) de las UCI encuestadas, y varias ubican las instalaciones nocturnas en las afueras de la unidad para facilitar el acceso.

Una tendencia interesante que se observa en todas las unidades es la proximidad a los espacios de soporte de diagnóstico y tratamiento, ubicados ya sea dentro de la ICU real, cerca de la unidad en el mismo nivel, o conectados verticalmente a una ubicación directamente arriba o debajo de la unidad por medio de un elevador.

La UCI del Centro Médico Sueco de 1992 está ubicada junto a la sala de cateterización cardíaca y se colocó estratégicamente dentro del hospital para permitir el acceso lateral a la sala de emergencias, sala de operaciones, sala de recuperación, radiología y laboratorio.

En el Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering, la suite de hemodiálisis del hospital está incorporada dentro de la UCI, lo que proporciona acceso las 24 horas a los técnicos renales y ofrece dos salas de diálisis con capacidad de aumento de la UCI. La suite de terapia respiratoria también se encuentra en el piso, que atiende tanto a la UCI como al hospital en general, y la suite de IRM está accesible horizontalmente.

Una parte integral del diseño de la UCI de Neurociencias del Hospital Universitario de Emory fue la ubicación de un escáner de TC dentro de la propia unidad, lo que permite a los pacientes críticamente enfermos someterse a una exploración sin la necesidad de transporte al departamento de radiología. Esta tendencia de proximidad a las instalaciones de diagnóstico y tratamiento (D&T) aparece en numerosas unidades en diferentes formas. Curiosamente, aunque la decisión de ubicar las instalaciones de diagnóstico dentro de la propia UCI a veces puede significar menos habitaciones para pacientes, la proximidad a los servicios de D&T se ha elegido sobre habitaciones de pacientes en varios casos, lo que indica la importancia de estos espacios para los proveedores de atención.

La asignación de espacio para las áreas administrativas y educativas dentro de las unidades parece estar en una tendencia ascendente, especialmente en los centros médicos académicos donde la enseñanza es una parte integral de las actividades diarias de la UCI. Todas las unidades encuestadas contienen algunas oficinas en la unidad, mientras que otras incluyen todas las oficinas departamentales, salas de conferencias y seminarios dentro de la propia UCI.

Esta tendencia se ilustra en las dos entradas ganadoras más recientes, donde se asigna una cantidad significativa de área de unidad hacia las funciones administrativas y de enseñanza. En el caso del Hospital de la Universidad de Emory, el 9% del área bruta del departamento es espacio dedicado para esta función programática, mientras que en la UCI del Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering, este número ha aumentado a un 14%. Además, parece haber una preferencia por los espacios de reunión y educación del personal ubicados en la propia unidad. En el Memorial Sloan-Kettering, se trasladó un laboratorio de investigación para permitir que la suite administrativa se ubicara junto a la unidad de la cama.

Las salas de conferencias y redondeos que incorporan tecnología avanzada para permitir la planificación remota de la atención al paciente se han visto en los últimos años, específicamente en el ganador de 2009, el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Es probable que observemos una tendencia continua del espacio administrativo y educativo incorporado en los diseños de entornos de cuidado crítico, especialmente en las instalaciones de enseñanza, dada la importancia que se otorga a la proximidad y flexibilidad de estos espacios con las áreas de cuidado de pacientes.

Jastremski y Harvey, públicos y familiares, sugieren que una habitación ideal para pacientes debe incorporar tres zonas: una zona para pacientes, una zona para familias y una zona para cuidadores 7 . Varios de los diseños ganadores han reevaluado completamente la habitación del paciente para incorporar el espacio familiar designado, incluidas las familias como parte integral del proceso de curación.

Quizás el más distintivo en esta categoría sea el ganador de 2008, la UCI de neurociencias del Emory University Hospital. Esta unidad es única en su asignación de 115 pies cuadrados (10,5 metros cuadrados) de espacio para una habitación familiar incorporada dentro de la habitación del paciente, separada por una partición de bloques de vidrio, lo que permite que la luz natural penetre a través de la habitación familiar en la zona del paciente.

Este ‘apartamento estudio adyacente’ actúa como un lugar privado para el descanso y la comunicación. El tamaño de la habitación del paciente, incluido este espacio familiar, es de más de 350 pies cuadrados. Interesantemente, el 18% del área bruta departamental de la unidad está dedicada al espacio familiar en esta UCI, incluida cada zona familiar dentro de las habitaciones del paciente, las áreas de espera, el salón y las comodidades. tales como una cocina, duchas y lavandería.

Con una serie de estudios que muestran los beneficios del acceso a la naturaleza y sus propiedades curativas 8,9, es cada vez más común ver elementos naturales en el entorno de cuidados intensivos. El Legacy Good Samaritan Hospital es quizás el ejemplo más extremo de esto con la provisión de una extensa plaza externa que rodea la unidad para uso de todos los usuarios, incluido el personal, los pacientes y las familias.

El diseño de esta unidad es aún más impresionante, ya que se trataba de una expansión vertical en la azotea. La intención del diseño era proporcionar a los pacientes que pudieran tener acceso clínicamente estable al exterior directamente desde sus habitaciones a la plaza exterior. Varias unidades analizadas parecen haber incorporado canchas de luz en los diseños, lo que permite un aumento en el perímetro exterior y por lo tanto el número de habitaciones de los pacientes. La mayoría de las unidades (7) incorporan algún tipo de espacios al aire libre en el diseño de la unidad.